索托拉西布治疗一例携带KRAS G12C突变肺肝样腺癌患者达到良好缓解的病例报告。附孟加拉抗癌靶向仿制药购买方式和代购渠道

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索托拉西布治疗一例携带KRAS G12C突变肺肝样腺癌患者达到良好缓解的病例报告。附孟加拉抗癌靶向仿制药购买方式和代购渠道

肺肝样腺癌（HAL）是一种罕见的腺癌变体，其特征是具有丰富的嗜酸性细胞质，类似于肝细胞癌。已鉴定出两种类型的HAL，一种是单纯的肝样腺癌，另一种是典型乳头状/腺泡状腺癌成分。由于其非常罕见，该肿瘤的临床和分子特征尚未得到很好的研究。仅有几例报告了使用表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂或免疫检查点抑制剂治疗HAL的病例。本文报告了一例携带KRAS G12C突变的HAL患者，使用索托拉西布治疗后达到良好缓解的病例。

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临床总结

一名70多岁的男性在完成抗结核治疗后，胸部x光检查发现有异常。患者4年前因乙状结肠腺癌（病理分期pTisN0M0）接受左半结肠切除术，并因高血压和高尿酸血症定期复诊。患者有62.5包/年的吸烟史。所有血清肿瘤标志物均为阴性（CEA，4.6 ng/mL；CA19-9、17 U/mL；SCC，2.1 μg/L）。未检测到甲胎蛋白（AFP）。计算机断层扫描（CT）显示其右肺右中叶有一个19 mm的不规则结节，但肝脏中没有结节或肿块。通过脑部磁共振图像或18f-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描，均未发现转移性病灶。因怀疑肺癌接受了右中叶切除术。（见图1）

病理结果

手术标本病理检查显示，大部分肿瘤为常规腺癌，主要为乳头状生长，但也有小巢状的高局灶性肝样腺癌伴丰富的嗜酸性细胞质（图2）。胸膜浸润的情况尚未被确认。病理分期为pT1bN0M0期IA2期。免疫组化结果显示，肝样腺癌细胞的肝细胞石蜡-1（HepPar-1）、甲状腺转录因子-1（TTF-1）和肝细胞核因子4α均呈阳性。相反，AFP、glypican-3,、精氨酸酶-1和Sal-like蛋白4均为阴性（图3）。常规腺癌细胞为TTF-1阳性，而HepPar-1为阴性（图4）。对整个肿瘤进行下一代测序，发现癌细胞中含有KRAS G12C突变，但不含EGFR、ALK、ROS1或BRAF突变。术后4个月，肺门淋巴结复发，患者接受卡铂30 mg/m2放化疗，每周一次，共20周，同步放疗60 Gy/30 Fr，随后每2周给与度伐利尤单抗 10mg。患者给与三次度伐利尤单抗后出现呼吸短促，CT扫描显示右下叶出现广泛的实变（图1）。对右下叶实变区经支气管肺活检病理检查显示为肝样腺癌，HepPar-1免疫组化阳性（图5）。检测肿瘤细胞为KRAS G12C阳性。因此，患者开始服用索托拉西布960 mg/天。索托拉西布治疗8天后，CT扫描显示，右下叶实变体积缩小（图1）。在使用索托拉西布治疗42天后发现疾病进展。停用索托拉西布，患者1个月后死亡（即术后复发3个月后）。

讨论

本文是第一例报告携带KRAS G12C的HAL患者对索托拉西布表现出良好缓解的病例。本病例中，诊断的关键是病理结果。肝样腺癌可发生在许多器官中，最常见的是胃。有文献报道了7例HAL定义为产生AFP的肺癌，HAL细胞的组织学特征包括丰富的嗜酸性细胞质。然而，随后，HAL的诊断只需要与肝细胞癌（HCC）的形态学和免疫组化相似性，而AFP的产生成为一个不必要的标准，因为并不是所有的HCC都表达AFP。免疫组化结果显示，HAL细胞通常HepPar1、AFP、CK8和CK18呈阳性，胞质表达TTF-1.8。本病例在组织学上与AFP的产生无关，因此形态学和免疫组化上与HCC相似。虽然HAL在手术标本的有限区域可见，但在复发时它占据了整个活检标本，说明了HAL细胞的重要性，即使比例很小。在WHO的胸部肿瘤分类中，HAL尚未被列为肺腺癌的一个特定亚型，因此HAL有必要进一步讨论。

本病例与KRAS G12C相关。Pan等人分析了1139例经手术切除的肺腺癌标本中的ALK、ROS1和RET重排，发现肝样细胞学检查在融合阳性病例中比在融合阴性病例中更常见。Zhao等调查了516例非小细胞肺癌（NSCLC）样本，以明确ROS1重排患者的特征，并报道了肝样细胞在重排的病例中很常见。在KRAS突变方面，仅报道了一例出现KRAS G12V的病例，但未使用KRAS抑制剂进行治疗。HAL倾向于有可用药物治疗的突变/融合，并且尽可能在HAL病例中进行下一代序列检测。

索托拉西布是KRAS G12C的选择性抑制剂。CodeBreaK100试验纳入126例携带KRAS G12C的NSCLC患者使用索托拉西布治疗，结果显示客观缓解率为37.1%，无进展生存期（PFS）为11.1个月。2年的随访数据显示，中位缓解持续时间为12.3个月，PFS为6.3个月。索托拉西布的有效性既往也曾在一例HAL病例中报道过，为HAL和KRAS状态未知的晚期HAL男性患者，经铂类化疗后接受索托拉西布治疗，疾病稳定9个月。不幸的是，在本文HAL病例中，42天的缓解持续时间明显短于CodeBreaK100试验中的11.1个月。HAL患者的总生存时间从0.4个月到108个月。尽管HAL患者的预后仍然存在争议，可以通过分子靶向治疗来改进治疗愈后。

总结

综上所述，本文为世界首次报告了一例罕见的具有KRAS G12C突变的HAL患者，经索托拉西布治疗后达到良好缓解。未来还需进一步的研究和病例积累来阐明HAL的临床和预后意义。

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